|
Современные
подходы к
хирургическому лечению облысения – метод бесшовной пересадки
волос
Д.
Папаскири, Г. Маркарян, А. Махарашвили, кандидат медицинских наук Т. Тамазашвили, доктор
медицинских наук А. Шестопалов, доктор медицинских наук Москва, Россия
Значение волос для человека трудно
переоценить. На всем протяжении истории существования человечества проводились
поиски средств и способов
восстановления волосяного покрова головы. По результатам недавних исследований,
для того чтобы скрыть лысину, в США ежегодно тратится 1 миллиард 360 миллионов
долларов на пересадку волос, приобретение париков и накладок. Примерно треть
этой суммы расходуется на препараты, усиливающие рост волос. По России такой
статистики нет, однако в настоящее время и у наших соотечественников отмечается
значительный интерес к решению проблемы облысения. При лечении алопеций наряду
с эстетическими требованиями пациента учитываются медицинские показания.
Особенно это касается тех случаев, когда алопеция возникает вследствие травм,
ожогов, оперативных вмешательств и т. д. [1, 2].
 КЛАССИФИКАЦИЯ АЛОПЕЦИИ
Алопеция
(синоним – облысение) – патологическое выпадение волос на волосистой части головы, лица, реже –
туловища и конечностях, возникающее в результате повреждения волосяных
фолликулов. Термин «алопеция» применим как в случаях небольшого превышения физиологической нормы ежедневно
выпадающих волос, так и в случае массивной (вплоть до полной) потери волос на
лице и теле.
В настоящее
время общепризнанным является разделение алопеции на нерубцовую и рубцовую
[3–6].
1.
Нерубцовые алопеции
А.
Приобретенные алопеции
1.
Гнездная алопеция и
ее клинические формы: очаговая (локальная), лентовидная (офиазис),
субтотальная, тотальная, универсальная, с поражением ногтей.
2.
Диффузная
алопеция.
3.
Андрогенетическая и
андрогенная алопеции.
4.
Пресенильная и
сенильная алопеции.
5.
Себорейная алопеция.
6.
Сифилитическая
алопеция.
Б.
Врожденные алопеции
1.
Врожденная алопеция,
или гипотрихоз без сопутствующих симптомов.
2.
Врожденная алопеция
как основной признак четко определенных наследственных синдромов.
3.
Врожденная алопеция
как основной признак еще не описанных синдромов.
4.
Врожденная алопеция
как второстепенный или постоянный признак наследственных синдромов.
2. Рубцовые
алопеции
1.
Псевдопеллада Брока.
2.
Красная волчанка.
3.
Фолликулярный
муциноз.
4.
Синдром
Лассюэра-Литтла (красный плоский лишай).
5.
Склеродермия.
6.
Дерматомиозит.
7.
Трихофитии.
8.
Фавус.
9.
Микроспория.
10. Травматическая
алопеция и ее формы (тракционная, массажная и др.).
Наиболее
частая форма облысения – андрогенная алопеция, которая составляет до 95%
случаев в статистике обращаемости [3, 7].
Андрогенная
алопеция – это
прогрессирующее облысение, вызванное действием андрогенов на волосяные
фолликулы и возникающее у людей с наследственной предрасположенностью.
Характеризуется постепенным поредением волос в лобной и теменной областях [5].
Термин «андрогенетическая
алопеция» был впервые введен в 1988 году доктором Оринтрейхом
(N.
Orentreich) для обозначения заболевания, связанного с генетически обусловленным
нарушением метаболизма андрогенов в коже волосистой части головы,
характеризующегося у мужчин наличием очагов облысения в лобной и теменной
областях, а у женщин – разрежением волос на этих же участках.
Заболевание
может возникнуть в любом возрасте после окончания пубертатного периода, но, как
правило, наблюдается после 40–50 лет. Мужчины болеют значительно чаще женщин.
Наследование у мужчин – полигенное или аутосомно-доминантное; у женщин –
аутосомнорецессивное [6, 7].
Андрогенетическая
алопеция вызывается несколькими причинами:
– повышением продукции андрогенов в железах (яичники,
надпочечники) или усиленная конверсия гормонов в периферических тканях (чаще
жировой);
– снижением уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ),
что ведет к повышению фракции свободного тестостерона;
– избыточными синтезом и активностью фермента 5-альфа-редуктазы,
что ведет к возрастанию уровня дигидротестостерона (ДГТ)
– мужского полового гормона;
– повышенной
чувствительностью рецепторов к андрогенам в органах-мишенях [5].
Под влиянием
андрогенов чувствительные к ним фолликулы терминальных волос перерождаются и
начинают продуцировать более короткие и тонкие волосы, похожие на пушковые.
Затем эти фолликулы вообще атрофируются, и на голове формируются очаги
облысения.
Потере волос
подвержены лишь генетически предрасположенные к этому люди (в 80% случаев
облысение передается по материнской линии).
В последнее
время отмечается тенденция к увеличению числа пациентов как с андрогенной, так
и рубцовой алопецией.
Рубцовая
алопеция – это
общий термин, используемый для определения процесса, сопровождающего потерю
волос и разрушение фолликулов, причем патологический процесс не всегда поражает
непосредственно сами фолликулы [5]. В зависимости от этиологического фактора на
коже волосистой части головы могут появляться грубые рубцы, такие как после
карбункула, либо отмечается рубцовая атрофия кожи. Если волосяные фолликулы
погибают, то восстановить их в рубцовой соединительной ткани кожи невозможно
[1, 5].
 ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОБЛЫСЕНИЯ
Исчерпав все
возможности консервативной терапии облысения, применяют хирургическое лечение
[4, 7, 8].
Среди
хирургических методов лечения выделяют следующие:
– аутотрансплантация собственных волос;
– лоскутная пластика;
– иссечение лысеющей кожи;
– пластика с использованием экспандеров и экстендеров (редукция
скальпа);
– трансплантация искусственных волос (имплантация);
На
сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения андрогенного и рубцового
облысения после травм и ожогов во всем мире считается аутотрансплантация волос,
которая произвела революцию в области эстетической медицины [2, 7].
Трансплантация
подразумевает пересадку фолликулов в оголенные участки головы из тех донорских
участков (затылок и боковые отделы), где они
представлены в большом количестве. Существующие в донорских участках фолликулы
всегда здоровы и сохраняют свои нормальные анатомо-физиологические свойства
почти до конца жизни человека.
1. Метод
пробивной биопсии трансплантатов (punch-метод)
Современная
трансплантология волос началась с 1959 года, когда американский хирург Н.
Оринтрейх развил и описал метод пробивной биопсии трансплантатов, которые стали
известны как punch-, или plugs-методы. Процесс пересадки проходит быстро, но
результаты первых операций были далеки от эстетического идеала. При этом методе
из кожи головы изымаются цилиндры диаметром 3–6 мм или даже целые полоски кожи.
В результате пересадки таких крупных графтов создается эффект «кукольной
головы» или «зубной щетки». А процесс заживления часто дает эффект «булыжников»
с многочисленными белыми шрамами [5, 9].
Фото 1.
Метод пробивной биопсии: донорская область сразу после изъятия трансплантатов
(а); донорская область через 2 недели после изъятия трансплантатов (б)
Фото 2. Реципиентная область после
трансплантации крупных графтов (эффект «кукольной головы»)
Фото 3.
Донорская область после наложения швов при punch-методе
Размеры
лунок после извлечения трансплантатов настолько велики, что возникала
необходимость в наложении шва.
До сих пор
некоторые врачи еще делают такие несовершенные операции.
2.
Аутотрансплантация волос методом моно- и микрографтинга
При этом
методе из донорской зоны (затылка) осуществляется забор волосонесущего кожного
лоскута, который делится на тысячи мельчайших графтов: монографты, содержащие 1
фолликул, и микрографты с 1–3 фолликулами. Использование маленьких
трансплантатов дает естественный вид и максимальную густоту пересаженных волос
[6, 9].
Фото 4.
Пациент до пересадки волос (а); через 6 месяцев после пересадки собственных
волос (б)
Несмотря на
более чем удовлетворительные результаты данного метода и на многолетние
исследования и старания хирурговтрансплантологов всего мира, остается
нерешенной проблема образования рубца в донорской зоне [2, 8–10]. В настоящее
время этот метод считается наиболее эффективным.
3. Метод
бесшовной аутотрансплантации волос
В конце ХХ –
начале XXI века в США появились первые публикации о разработке и применении
бесшовного забора волосяных луковиц для пересадки в места облысения и поредения
волос.
Особенность
этого метода состоит в том, что извлечение волосяных луковиц, в частности моно-
и микрографтов, проводится без разреза кожи с помощью специального миниатюрного
инструмента под контролем оптических приборов.
Автор метода
– доктор Рассман (W. Rassman) – назвал его «Follicular Unit Extraction (FUE)»
[8].
Отсутствие
рубцов в донорской и реципиентной зонах существенно улучшает косметический
эффект такой аутотрансплантации, дает возможность равномерно распределить
пересаживаемые волосы в зонах облысения, получить наиболее естественный
результат.
Можно
сказать, что данный метод занимает промежуточное положение между punch- и
традиционным методами.
 КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА
БЕСШОВНОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ
ВОЛОС
За период с
2003 по 2007 год в отделении пересадки волос медицинского центра «МЕДАнА – ХХI
век» бесшовная пересадка волос была выполнена 15 пациентам.
Из общего
числа пациентов у пятерых имела место посттравматическая рубцовая алопеция;
у двух –
послеожоговая рубцовая алопеция; у троих – рубцовая алопеция после пластических
операций; у двоих – высокое расположение передней линии волос; у троих –
тракционная алопеция.
Цель
данной статьи –
анализ эффективности применения метода бесшовной пересадки волос при лечении
андрогенного и рубцового облысения.
1. Показания
Метод
бесшовной пересадки волос показан при небольших объемах вмешательств, таких
как:
– увеличение густоты ресниц, бороды, усов;
– коррекция формы и густоты бровей;
– коррекция послеоперационных рубцов (после пересадки волос или
пластических операций на голове),
– коррекция посттравматических рубцов волосистой части головы (при
этом область рубца в реципиентной зоне покрывается волосами, не оставляя новых
нежелательных рубцов в донорской области);
– коррекция передней и/или височной линий роста волос после
пластических операций;
– дефицит донорского запаса волос на голове (при наличии большого
количества волос на теле могут быть использованы волосяные луковицы с других
частей тела: грудь, спина, плечи и т. д.);
– повторная пересадка волос (применяется дополнительно к лоскутной
технике для улучшения густоты пересаженных волос после первой трансплантации,
для «вкрапления» между пересаженными волосами).
2. Анестезия
Выполняется
местная инфильтрационная анестезия, дополненная методом анестезии тугого
инфильтрата, то есть инъекцией больших объемов лидокаина, разведенного в
физиологическом растворе (фото 6). При этом уменьшается токсическая доза
анестетика, введение препарата становится менее болезненным для пациента,
понижается необходимость системного обезболивания. Данная анестезия увеличивает
тургор в донорской зоне перед забором трансплантатов. Благодаря «набуханию»,
фолликул слегка приподнимается над нижележащими сосудами. Увеличивается
гемостатический эффект и потеря крови при донорском сборе
может быть сведена к минимуму. Фолликулы приобретают слегка перпендикулярное
направление. Это легкое перемещение и выпрямление фолликулов после инфильтрации
физиологического раствора может привести к уменьшению угла разреза. При этом
легче оценить направление волос и легче контролировать глубину «вколов». Кроме
того, данная анестезия способствует отделению волосяных фолликулов друг от
друга, что препятствует их повреждению во время забора аутотрансплантатов [6].
3. Этапы выполнения операции
Бесшовная
трансплантация волос, как и все другие виды аутотрансплантации волос,
осуществляется в три этапа:
– забор
донорского материала;
– формирование микроотверстий в реципиентной области;
– имплантация (пересадка) моно– и микрографтов в зоны облысения.
А. Способы
забора материала. Особенности трансплантатов в зависимости от донорской зоны
Основное
отличие метода бесшовной пересадки от традиционного заключается в разных
способах забора материала.
Прежде
всего, необходимо определить место и размеры донорского участка с учетом объема
пересадки и месторасположения, характера очага алопеции.
Наиболее
приемлемой для забора аутотрансплантатов является затылочная область. Эта зона
содержит так называемые «постоянные волосы», которые наиболее устойчивы к
действию андрогенов и, соответственно, практически не выпадают. Кроме того,
следует отметить, что с возрастом эти волосы являются самыми устойчивыми к
поседению, что обязательно должно учитываться при выполнении трансплантации.
Наиболее плотные и толстые – волосы центральной части затылочной области, затем
к периферии их плотность и толщина несколько уменьшается, волосы височных
областей – более тонкие.
Метод
бесшовной трансплантации волос позволяет в зависимости от потребности извлекать
точное количество моно- или микрографтов определенной структуры и равномерно
распределять их в области облысения.
Для
получения аутотрансплантатов, состоящих из 2–3 толстых и плотных волос,
применяемых для восстановления волосяного покрова в лобной области позади передней
линии волос, используют центральную зону затылочной области, а при
необходимости получить монотрансплантаты, несущие более тонкие и нежные волосы
для бровей, ресниц, бороды и лобковых областей, – периферические затылочные или
даже височные зоны.
Выбрав
определенный участок донорской области, его бреют таким образом, чтобы длина
оставшихся волос была не более 1 мм.
Забор
фолликулов из донорской зоны осуществляется с помощью аппарата «Acrotorque-II»
Robbins Instruments Inc, США. Режущая игла цилиндрической формы диаметром 1,0,
1,2 или 1,3 мм вводится в кожу по направлению роста волос, под углом
параллельно стволам волос во избежание рассечения волос. Глубина вхождения иглы
– 3,0–4,0 мм. Графт свободно изымается прямо в наконечнике (фото 7).
Используемый
нами способ забора существенно отличается от общепринятого в настоящее время
варианта забора при punch-методе, где специальный скальпель – «punch» сначала
вводится в кожу донорской области по направлению роста волос, делая разрез кожи
вокруг фолликула. Лишь потом графт с максимальной осторожностью извлекается из
микроотверстия с помощью миниатюрных щипцов, что в какойто мере может
травмировать фолликулы, повышает риск
повреждения аутотрансплантата и уменьшает их выживаемость после пересадки.
Как
известно, эффективность пересадки волос в значительной степени зависит от
качества полученных трансплантатов. В нашем случае графты, извлеченные иглой
аппарата «Acrotorque-II», по качеству полностью соответствуют моно- и
микрографтам, полученным под контролем бинокулярной линзы в результате
тщательной ручной обработки донорского материала при традиционном методе
микрографтинга (фото 8).
Полученные
графты сортируются и раскладываются на контейнерах, смоченных специальным
раствором, способствующим увеличению выживаемости трансплантатов, и до момента
пересадки хранятся в оптимальных условиях (в охлажденном физиологическом
растворе при температуре 4°С).
Б.
Формирование микроотверстий в реципиентной области и пересадка
аутотрансплантатов
Пересадка
извлеченных трансплантатов осуществляется новейшими микроперфораторами фирмы
«Admix Needle» (США), которые позволяют формировать в реципиентной зоне
микроотверстия с максимальной плотностью и без повреждения существующих
фолликулов, в отличие от punch-метода с применением различных бормашин (фото 9,
10)
Таким
образом, выбранный нами способ забора и трансплантации обеспечивает снижение
процента гибели графтов, повышает вероятность их приживления и выживания,
способствует увеличению количества волос, растущих после трансплантации в зоне
облысения, и обеспечивает их естественный вид.
Фото 9.
Трансплантация волос в округлые микроотверстия, сделанные бормашиной: сразу
после пересадки (а); через 7 дней после пересадки (б)
4.
Результаты
За одну
процедуру можно экстрагировать от 10 до 500 графтов. При этом донорский скальп
сохраняется для последующих пересадок.
После
экстракции фолликулов донорская область обрабатывается антисептическими
растворами и смазывается антисептической мазью. Надрезы не сшиваются, заживают
быстро и становятся незаметными после того, как начинают расти новые волосы, то
есть примерно через 7–10 дней.
Нет
необходимости накладывать повязку. Восстановительный процесс и период
заживления протекает быстрее и с меньшими болезненными ощущениями, чем при
других способах трансплантации.
В 90–97%
случаев графты полностью приживаются в течение недели после операции, а ранки в
донорской области заживают в течение 1–2 недель. Незначительные болевые
ощущения имеют место, но быстро устраняются при
 Фото 11.
Донорская зона сразу после взятия фолликулов (а); донорская область через неделю
после изъятия графтов (б); донорская область через год после изъятия графтов
(в, г) помощи
обычных анальгетиков. Пациенты возвращаются к обычной трудовой деятельности уже
на 2 день, а на 3 день после пересадки можно мыть голову.
По данным
наших исследований, частота выполнения бесшовной пересадки волос у мужчин
составляет приблизительно 20%, а у женщин – 50–60%. Это связано с тем, что у
мужчин чаще наблюдается андрогенная алопеция, требующая большого объема
пересадки волос, а бесшовный метод применяется при пересадках волос небольших
объемов
5.
Клинические примеры
Пример 1.
Пациентка В. 23 лет обратилась в центр по поводу посттравматического нормотрофического
рубца латеральной части правой брови, полученного в детстве.
Выполнена
бесшовная пересадка собственных волос из затылочной области в область рубца.
Пересажено 32 монографта. Анестезия местная – 0,1% раствором лидокаина.
Результат пересадки удовлетворительный (фото 12).
Пример 2.
Пациентка К. 29 лет обратилась в центр по поводу небольших лобно-височных
залысин и высокого лба. Выполнена коррекция передней линии волос методом бесшовной
пересадки волос. Анестезия местная – 0,1% раствором лидокаина. Пересажено 870
графтов. Результат
пересадки удовлетворительный (фото 13).
Пример 3.
Пациент Л. 17 лет обратился в клинику по поводу посттравматического нормотрофического
рубца на волосистой части головы. Отмечалось отсутствие роста волос в области
рубца. Под местной анестезией выполнена бесшовная пересадка собственных волос
из затылочной области в область рубца. Пересажено 43 графта. Результат
удовлетворительный (фото 14).
4ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основании
нашего опыта можно отметить главные преимущества метода бесшовной пересадки
волос:
– отсутствие
рубцов в донорской и реципиентной зонах;
– отсутствие необходимости в наложении швов; – ускорение
заживления;
– сохранение донорского скальпа для будущего сбора;
– улучшение косметического вида донорской части скальпа;
– возможность пересадки волос с других частей тела;
– точный расчет экстрагируемых графтов определенной структуры и
содержания фолликулов;
– минимальное травмирование графтов;
– минимальная потеря крови;
– минимизация болезненности и осложнений;
– максимальная выживаемость фолликулов;
– облегченный реабилитационный период;
– отсутствие кустистости, характерной для всех больших
трансплантатов;
– равномерное распределение графтов в местах облысения;
–
естественный вид пересаженных волос.
Литература
1.
Белоусов
АЕ. Очерки пластической хирургии. Том 1: Рубцы и их коррекция. – СПб.:
Командор-SPB, 2005.
2.
Barrera
A. The use of micrografts and minigrafts for the treatment of burn alopecia.
Plast Reconst Surg 1999; 581.3.
3.
Адаскевич
ВП, Мяделец ОД, Тихоновская ИВ. Алопеция. М.: Медкнига; Н. Новгород: НГМА,
2000.
4.
Пономаренко
ГН, Самцов АВ, Божченко АА. Физические методы лечения заболеваний волос:
Пособие для врачей. СПб.: ВМедА, 2001.
5.
Дрибноход
ЮЮ. Руководство по уходу за волосами. Советы профессионала. СПБ.: Издательский
дом «Нева», 2004.
6.
Kenneth
A. Buchwach, Raymond J. Konior. Contemporary hair transplant surgery. THIEME, New York, Stuttgart.
1997.
7.
Coleman
WP III, Klein JA: Use of the tumescent technique for scalp surgery,
dermabrasion, and soft tissue reconstruction, J Dermatol Surg Oncol
1992;18:130-135,.
8.
Rassman
WR, Bernstein R, Clellan R, Jones R, Worton E, Uyttendaele H. Follicular unit
extraction: Minimally invasive surgery for hair transplantation.
Dermatol Surg 2002;28:698-703.
9.
Unger
WP, Cole J. Follicular unit extraction. In Unger WP, Shapiro R (eds).
Hair transplantation, 4th edn.. New
York: Marcel Dekker, 2004;334-337.
10.
Unger
WP. Correction of cosmetic problems in hair transplanting. In Unger WP, Shapiro
R (eds). Hair transplantation, 4th edn. New York: Marcel Dekker, 2004b;663-687.
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ
МЕДИЦИНА том VI • №3 • 2007
|
